Klacht indienen

1. Mijn gegevens

A. Persoonsgegevens

Indien u zich in de verdere procedure wilt laten bijstaan door een gemachtigde:


B. Mijn gemachtigde
C. Mijn klacht is gericht tegen de volgende verzekeraar

2. De klacht

A. Hebt u uw verzoek om toepassing van de Schrijnende gevallenregeling al voorgelegd aan uw Verzekeraar?
  1. Zie artikel 4c van het Reglement: u dient de klacht eerst voor te leggen aan de Verzekeraar.

    Wanneer heeft de Vezekeraar een definitief standpunt kenbaar gemaakt?

B. Is uw klacht op dit moment aanhangig bij, of heeft die al tot een beslissing geleid van een rechter, het Klachteninstituut Financiele Dienstverlening, een commissie van scheidsmannen, of een daarmee vergelijkbare instantie?
C. Omschrijving van de Klacht

Door 'opslaan' te klikken gaat u door naar het volgende scherm, waar u het ingevulde formulier kunt printen en instructies kunt vinden om deze in te sturen.